Proceso de Cita – Dra. Marce Sánchez

Nombre

Edad

Sexo

Femenino Masculino

Altura

Peso

Ocupación

¿Que tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes ilustraciones?

Sentado y Leyendo

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Viendo la Televisión

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Sentado inactivo en un lugar público (cine, teatro, conferencia, etc.)

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Como pasajero en un viaje de 1 hora sin paradas

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Acostado descansando por la tarde.

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Sentado y conversando con alguien

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

Sentado, tranquilo, después de comer sin alcohol

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

En un carro estando parado por el tráfico (unos minutos)

Nunca se queda dormido Poca probabilidad de quedarse dormido Moderada probabilidad de quedarse dormido Mucha probabilidad de quedarse dormido

¿Usted ronca audible (audible mas que una conversación o se puede escuchar con la puerta cerrada)?

Ronquido (Snore)

Sí No

¿Usted se siente cansado, fatigado o con sueño durante el día?

Fatiga (Tired)

Sí No

¿Alguna persona le ha observado que tiene pausas respiratorias al dormir?

Observado (Observed)

Sí No

¿Usted ha tenido o se encuentra en tratamiento por hipertensión arterial?

Presión Arterial (Blood Pressure)

Sí No

¿Su índice de masa corporal (IMC) es mayor a 35kg/m2?

IMC (BMI)

Sí No No sé

¿Su edad es mayor a 50 años?

Edad (Age)

Sí No

¿Su circunferencia de cuello es mayor a 16 pulgadas (40 cm)?

Cuello (Neck)

Sí No No sé

¿Masculino?

Sexo (Sex)

Sí No

Ronquido

Sí No

Sensación de no haber descansado

Sí No

Sueño durante el día

Sí No

Dolor de cabeza

Sí No

Contractura muscular matutina cuello, espalda

Sí No

Fatiga durante el día

Sí No

Se ha despertado con sensación de ahogo

Sí No

Sueño excesivo

Sí No

Sueño inquieto

Sí No

Poco alerta durante el día

Sí No

Ansiedad

Sí No

Depresión

Sí No

Cambios de humor

Sí No

Poco animo en actividades sociales

Sí No

Poco animo en actividades del trabajo

Sí No

Ha disminuido su actividad sexual

Sí No

Se despierta con urgencia de orinar cuando ya esta dormido

Sí No

Apneas atestiguadas

Sí No

Horario para dormir más común

Horario para despertar más común

Lectura en cama

Sí No

Come en cama

Sí No

Conversación o uso del celular en cama

Sí No

Television en cama

Sí No

Escribe o estudia en cama

Sí No

Hace ejercicios antes de dormir

Sí No

Acostumbra hacer siestas

Sí No

¿Que tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes ilustraciones?

Dra. Marcela Sánchez ® 2023 Todos los Derechos Reservados.