Cuestionarios – Dra. Marce Sánchez

Nombre Edad Email Sexo Altura (en centímetros) Peso (en kilogramos) Ocupación

¿Qué tan probable es que usted se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes ilustraciones?

Sentado y Leyendo Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Viendo Televisión Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Sentado inactivo en un lugar público (cine, teatro, conferencia etc) Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Como pasajero en un viaje de 1 hora sin paradas Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Acostado descansando por la tarde Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Sentado y conversando con alguien Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido Sentado tranquilo después de comer sin alcohol Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido En un carro estando parado por el tráfico (unos minutos) Nunca se queda dormidoPoca probabilidad de quedarse dormidoModerada probabilidad de quedarse dormidoMucha probabilidad de quedarse dormido

¿Usted ronca audible (audible mas que una conversación o se puede escuchar con la puerta cerrada)? SíNo ¿Usted se siente cansado, fatigado o con sueño durante el día? SíNo ¿Alguna persona le ha observado que tiene pausas respiratorias al dormir? SíNo ¿Usted ha tenido o se encuentra en tratamiento por hipertensión arterial? SíNo ¿Su índice de masa corporal (IMC) es mayor a 35kg/m2? SíNoNo sé ¿Su edad es mayor a 50 años? SíNo ¿Su circunferencia de cuello es mayor a 16 pulgadas (40 cm)? SíNoNo sé ¿Masculino? SíNo

Ronquido SíNo Sensación de no haber descansado SíNo Sueño durante el día SíNo Dolor de cabeza SíNo Contractura muscular matutina cuello, espalda SíNo Fatiga durante el día SíNo Se ha despertado con sensación de ahogo SíNo Sueño excesivo SíNo Sueño inquieto SíNo Poco alerta durante el día SíNo Ansiedad SíNo Depresión SíNo Cambios de humor SíNo Poco animo en actividades sociales SíNo Poco animo en actividades del trabajo SíNo Ha disminuido su actividad sexual SíNo Se despierta con urgencia de orinar cuando ya esta dormido SíNo Apneas atestiguadas (¿Alguien te ha visto quedarte sin respirar por periodos cortos mientras duermes?) SíNo

Horario para dormir más común Horario para despertar más común Lectura en cama SíNo Come en cama SíNo Conversación o uso del celular en cama SíNo Television en cama SíNo Escribe o estudia en cama SíNo Hace ejercicios antes de dormir SíNo Acostumbra hacer siestas SíNo